Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

Ekstrakorporālā membrānu oksigenācija (EKMO)

Apstiprināts Zāļu valsts aģentūrā
2022. gada 24. janvārī ar lēmumu nr.1-50/11

Ekstrakorporālā membrānu oksigenācija (EKMO)

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas (MT) metodes apraksts

1. Pamatinformācija

1.1. Ievads

Ekstrakorporāla membrānu oksigenācija (EKMO) ir modificēta sirds – plaušu aizstājmetode, lai nenoteiktu laiku (no dažām dienām līdz vairākām nedēļām) sniegtu atbalstu pacientiem ar smagu sirds un/vai plaušu nepietiekamību, piemēram, COVID-19 gadījumā, tādējādi ļaujot sirdij un/vai plaušām “atpūsties” un ļaut šiem orgāniem daļēji vai pilnībā atjaunot savu funkciju.

Pirmais veiksmīgais EKMO pielietojums pieaugušam cilvēkam datēts 1972. gadā, kad tas tika pielietots 22 gadus vecam pacientam ar akūtu respiratoru distresa sindromu (ARDS). Tam sekoja vairāki veiksmīgi gadījumi, tai skaitā jaundzimušajiem. Metode tika mērķtiecīgi attīstīta.

1989. gadā dibināta Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), kas apvieno lielāko daļu EKMO centru pasaulē. Tās pamata funkcija ir apkopot un uzturēt EKMO gadījumu reģistru, sniegt pārskatus ar detalizētu informāciju par pacientu izdzīvošanas rādītājiem un komplikāciju biežumu, pielietojot šo metodi. 2005. gadā ELSO tika izstrādāti pirmie EKMO metodes vadīšanas protokoli un algoritmi. Mūsdienās ELSO vadlīnijas ir stūrakmens EKMO centru darbībai pasaulē.

EKMO pielietošanas biežums un mērķa populācija ir palielinājusies kopš 2020. gada, kad jaunais vīruss SARS-CoV-2 (smaga akūta respiratora sindroma koronavīruss 2), kas izraisa slimību, ko Pasaules Veselības organizācija (PVO) definē par COVID-19, sasniedza pandēmijas līmeni.

Ziņojumu skaits ELSO par EKMO metodes pielietošanu un tās rezultātiem turpina pieaugt.

Šobrīd ir pierādīts, ka metodes lietderīgai izmantošanai nepieciešama īpaši apmācīta multidisciplināra profesionāļu komanda. Veiksmīgai EKMO uzsākšanai iepriekš jāveic koordinēti, organizēti un rūpīgi plānoti pasākumi. EKMO metodes nodrošināšana lielā mērā balstās uz pieciem programmas izstrādes principiem: izglītošana, standartizēta pieeja, starpdisciplināra komanda, datu bāze un modernizēts aprīkojums.

1.2. Pamatojums

2020. gada sākumā sākās nekontrolēta jaunas slimības COVID – 19 izplatīšanās. Šis ir īpaši bīstams vīruss, kurš izraisa plašus un smagus plaušu bojājumus un kura smagākas gaitas ārstēšanai pielieto tādas konvencionālās metodes kā, piemēram, mehānisku plaušu ventilāciju (MPV), vēderguļas (angliski – prone) pozicionēšanu, muskuļu atslābinošu medikamentu izmantošanu, bet kā galējā ārstēšanas metode tiek pielietota EKMO.

1.3. Mērķis

Pielietojot EKMO metodi, samazināt mirstību pacientiem ar smagu, bet potenciāli atgriezenisku sirds un plaušu bojājumu.

1.4. Paredzamie rezultāti:

  • novērsta pacienta nāve;
  • veicināta atveseļošanās smaga plaušu bojājum gadījumā;
  • saglabāts dzīves kvalitātes līmenis/atgriešanās aktīvā sociālekonomiskajā dzīvē;
  • palielināti veselīgi nodzīvotie mūža gadi/darbspējīgie gadi.

 

2. Realizācija un nosacījumi

2.1. Indikācijas, ietverot pacientu grupu

2.1.1. Sirds asinsvadu sistēmas patoloģija (kardiogēna šoka klīniska aina ar arteriālo hipotensiju un zemu sirds izsviedes frakciju, refraktāra uz šķidruma, inotropu un vazotropu medikamentu standarta ārstēšanu)

Biežākie iemesli:

  • Refraktārs kardiogēns šoks (akūts miokarda infarkts ar komplikācijām, refraktāri dzīvībai bīstami ritma traucējumi kambaru tahikardija/kambaru fibrilācija)
  • Pēc kardiotomijas sirds nepietiekamība (nespēja atslēgties no mākslīgās asinsrites)
  • Sirds transplantāta vai sirds - plaušu transplantāta nepietiekamība
  • Kardiotoksisku medikamentu pārdozēšana
  • Miokardīts
  • Sepse ar akūtu sirds nepietiekamību
  • Plaušu artēriju embolija
  • Akūts refraktārs anafilaktisks šoks
  • Sirds apstāšanās, kardiopulmonāla reanimācija
  • Tilts uz sirds transplantāciju / mehānisku atbalsta ierīci

Retāki iemesli:

  • Sirds un maģistrālo asinsvadu trauma
  • Masīva plaušu asiņošana
  • Peri-partum kardiomiopātija
  • Sepse ar sirds nepietiekamību

2.1.2. Arteriālā hipoksēmija un hiperkapnija

Biežākie iemesli:

  • Smaga pneimonija
  • Akūts respirators distresa sindroms
  • Akūta plaušu transplantāta nepietiekamība
  • Plaušu kontūzija

Retāki iemesli:

  • Astmatisks stāvoklis
  • Aspirācijas sindroms
  • Elpceļu obstrukcija
  • Tilts uz plaušu transplantāciju
  • Akūta plaušu transplantāta nepietiekamība
  • Smags toksisks elpceļu bojājums

2.2. Kontrindikācijas

2.2.1. Absolūtas venoarteriālā (VA) un venovenozā (VV) EKMO kontrindikācijas:

  • Neatgriezenisks multiorgānu bojājums vai neiroloģiska saslimšana;
  • Neatgriezeniska aknu / sirds / plaušu saslimšana;
  • Kardiopulmonālā reanimācija (KPR)> 60min bez spontānas cirkulācijas atjaunošanās;
  • Kontrindikācijas antikoagulantu lietošanai un /vai asins komponentu pārliešanai;
  • Nesena neiroķirurģiska manipulācija vai intrakraniāla asiņošana (pēdējo 10 dienu laikā);
  • Hroniska smaga plaušu hipertensija (plaušu artērijas spiediens (PAP) > 50 mmHg);
  • Onkoloģiska saslimšana terminālā fāzē;
  • PaO2/FiO2 < 100, mākslīgā plaušu ventilācija (MPV) > 10 dienas uz maksimāliem MPV parametriem;
  • Imūnsupresija (absolūts neitrofīlo leikocītu skaits < 400/mm3).

2.2.2. Relatīvas VA, VV EKMO kontrindikācijas:

  • MPV > 7 dienas (FiO2 > 0.9, P-plat >30);
  • Trauma ar multiplu asiņošanu;
  • Vecums > 70 gadi un/vai Clinical Frailty Scale > 3;
  • AIDS;
  • Svars > 140 kg (ķermeņa masas indekss (ĶMI) > 40);
  • Multiorgānu bojājums, secīgs orgānu mazspējas novērtējums ( Sequential Organ Failure Assessment) (SOFA) > 15 balles.

2.2.3. VV EKMO kontrindikācijas:

  • Smaga labās vai kreisās puses sirds mazspēja (EF < 25%).

2.2.4. VA EKMO kontrindikācijas:

  • Aortas disekcija;
  • Smaga aortas vārstuļa nepietiekamība.

2.3. Brīdinājumi

EKMO MT drīkst izmantot tikai konkrētās tehnoloģijas pielietošanā apmācīts personāls.

2.4. Iespējamās komplikācijas

Komplikācijas tipiski tiek klasificētas divās lielās grupās – mehāniskas jeb saistītas ar EKMO iekārtas darbību un saistītas ar pašu pacientu.

2.4.1. Mehāniskas jeb ar EKMO iekārtas darbību saistītas komplikācijas:

  • asins recekļi EKMO sistēmā (sūknī, oksigenatorā, kanilēs, caurulēs);
  • ar kanilēm saistītas problēmas (atvienošanās, pārlocīšanās);
  • gaiss EKMO sistēmā;
  • oksigenatora un sūkņa bojājums. Šajā gadījumā nepieciešama to maiņa.

2.4.2. Ar pacientu saistītās komplikācijas:

EKMO tehnoloģijas lietošana pacientiem:

  • ar imūndeficītu var izraisīt smagu sepsi pēcprocedūras periodā;
  • ar infekcijas slimības pazīmēm var izraisīt procesa disemināciju organismā un sepsi pēcprocedūras periodā;
  • ar izmainītiem koagulācijas sistēmas rādītājiem un hematoloģiskām saslimšanām var izraisīt smagas koagulopātijas un asiņošanu pēcprocedūras periodā;
  • ar izmainītiem nieru un aknu funkcionāliem rādītājiem un dažādām šo orgānu slimībām var izraisīt smagu hepatorenālu sindromu pēcprocedūras periodā;
  • grūtniecēm var izraisīt priekšlaicīgu grūtniecības pārtraukšanos;
  • bērniem un jaundzimušajiem, izmantojot īpaši pielāgotas vienreizlietojamas sterilas kontūras un oksigenatorus. Tomēr šādiem pacientiem, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem bērniem ar mazu svaru, ir augsts risks letālam iznākumam perioperatīvajā periodā.

Lielāko daļu no komplikācijām var atrisināt, pārlejot asins reci veicinošus preparātus un izmantojot speciālos bioaktīvos pārklājumus, kas pieļauj iespēju samazināt EKMO procesam nepieciešamo antikoagulanta daudzumu.

2.5. Lietošana īpašām pacientu grupām

Pakalpojuma lietošanu īpaši smagām pacientu grupām pamato šī brīža aktualitātes pasaulē, t.i., COVID – 19 izraisītu komplikāciju ārstēšanai.

 

3. Metodes norises apraksts

3.1. Pacienta informēšana pirms procedūras

Ja pacients ir pie samaņas, tiek izskaidrota metodes būtība, tās nepieciešamība, veikšanas gaita, ar to saistīti riski, komplikācijas kā arī ieguvumi un ārstniecības gaita pēc metodes izmantošanas, par ko pacients sniedz rakstisku piekrišanu.

Lielā daļā gadījumu EKMO metode ir galēji dzīvību glābjoša ārstnieciska procedūra, kuras pielietošanai ļoti svarīgs laiks. Pacients bieži atrodas bezsamaņas stāvoklī, tādēļ lēmumu par ārstēšanas metodi pieņem slimnīcas ārstu konsīlijs.

3.2. Sagatavošanās periods pirms procedūras

Pirmprocedūras periods – speciālās aparatūras uzstādīšana un sagatavošana darbam EKMO:

  • visu iniciācijas procesam nepieciešamo vienreizlietojamo materiālu un medikamentu sagatavošana darbam;
  • vienreizlietojamo sterilo kontūru uzstādīšana, savienošana ar EKMO;
  • aparatūru, aparāta kalibrēšana un sagatavošana darbam;
  • sterilo kontūru atgaisošana;
  • spiediena mērītāja pirms un pēc oksigenatora kalibrēšana;
  • vienreizlietojamo sterilo kontūru uzpildīšana ar primāro pildījumu (kristaloīdu un koloīdu šķīdumi, medikamenti, asins preparāti).

3.3. Procedūras apraksts

EKMO speciālās aparatūras apkalpošana un procesa vadīšana:

  • speciālās EKMO aparatūras pievienošana pacientam – anesteziologs reanimatologs un/vai asinsvadu ķirurgs vaļējā vai perkutānā ceļā ultrasonogrāfijas, ehokardiogrāfijas un/vai rentgena starojuma kontrolē punktē, ievada un fiksē speciālas armētas kaniles lielajos asinsvados:
    • artērijā un vēnā pie venoarteriālā EKMO;
    • vienā vai divās vēnās pie venozā/venovenozā EKMO;
  • kaniles savieno ar sterilām līnijām, kas nodrošina venozo asiņu aizplūšanu uz EKMO aparātu, bet arteriālo/venozo asiņu atgriešanos artērijā/vēnā;
  • tiek noteikts pacienta heparinizācijas līmenis, veicot aktivētā recēšanas laika kontroli (ACT) (EKMO kanulācijai nepieciešams vismaz 250 sekundes);
  • uzsāk EKMO procesu;
  • pakāpeniski kāpina EKMO asins plūsmas apjomu (litri/minūtē), kamēr ir sasniegts konkrētam pacientam nepieciešamais (tiek noteikts, vadoties pēc vitāliem rādītājiem – arteriālais/venozais spiediens, saturācija);
  • pacienta stabilizēšana un transportēšana uz intensīvās terapijas nodaļu;
  • veic pacienta asins gāzu un heparinizācijas pakāpes kontroli;
  • sadarbībā ar dežūranesteziologiem, reanimatologiem, EKMO metodi apmācīts ārsts un perfuzionists vai ārstniecības persona (ārsts, māsa, ārsta palīgs), kura ir apmācīta EKMO tehniskā atbalsta nodrošināšanā, katru dienu veic:
    • pacienta vispārējā stāvokļa novērtēšanu – pakāpeniski samazinot apjomu, tiek kontrolēti vitālie rādītāji, lai konstatētu, vai pacientam ir nepieciešams EKMO metodes atbalsts;
    • spiedienu novērtēšanu EKMO caurulēs pirms un pēc oksigenatora – gradienta pieaugums liecina par nepieciešamību nomainīt oksigenatoru;
    • pārējās EKMO sistēmas tehnisko novērtēšanu;
  • nepieciešamības gadījumā tiek veikta oksigenatora un/vai EKMO sistēmas nomaiņa;
  • pēc pacienta stabilizēšanas pakāpeniski samazina EKMO asins plūsmas apjomu un pārtrauc EKMO atbalstu;
  • tiek turpināta pacienta novērošana un nepieciešamības gadījumā tiek uzsākts atkārtots EKMO atbalsts.

3.4. Pēcprocedūras perioda apraksts

Pēcoperācijas periods – speciālās aparatūras demontāža un novākšana:

  • pēc pacienta stabilizēšanas un transportēšanas uz intensīvās terapijas nodaļu speciālās vienreizlietojamās kontūras tiek demontētas un utilizētas saskaņā ar speciālām instrukcijām;
  • speciālās aparatūras notīrīšana un darba vietas sakārtošana;
  • visu atbilstošajai operācijai nepieciešamo vienreizlietojamo materiālu un medikamentu uzskaite un loģistika.

 

4. Ārstniecības personas

EKMO komandu veido:

  • EKMO programmas vadītājs: anesteziologs, reanimatologs (P18);
  • EKMO koordinators: anesteziologs, reanimatologs (P18);
  • EKMO pacientu ārstējošais personāls: anesteziologs, reanimatologs (P18) (t.sk.) ārsts – rezidents; sertificēts perfuzionists vai ārstniecības persona (ārsts, māsa, ārsta palīgs), kura ir apmācīta EKMO tehniskā atbalsta nodrošināšanā.

EKMO pacienta aprūpi veicošais personāls: sertificētas intensīvās terapijas un operāciju māsas (n122) / ārsta palīgs (n27).

Konsultāciju nepieciešamības gadījumā var tikt pieaicināts: kardiologs (P52), ķirurgs (P03), sertificēts perfuzionists vai ārstniecības persona (ārsts, māsa, ārsta palīgs), kura ir apmācīta EKMO tehniskā atbalsta nodrošināšanā, neiroķirurgs (P04), sirds ķirurgs (P06), asinsvadu ķirurgs (P07), radiologs (P32), neirologs (P20); nefrologs (P59), pulmonologs (P57), infektologs (P24), rehabilitācijas speciālisti- fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts (P54), fizioterapeits (T01).

Komandas kvalitatīvai funkcionēšanai un pacientu drošībai veselības aprūpes iestādē jābūt formālai un skaidri definētai politikai un normatīvajiem aktiem, jābūt izstrādātām vadlīnijām, kas iekļauj sevī indikācijas un kontrindikācijas, peri-EKMO vadīšanu, EKMO ārstniecības procesa pārtraukšanu, kā arī aprakstīti komandas apmācības procesi. EKMO komandas locekļiem regulāri jāpiedalās apmācībās ar teorētiskām lekcijām, apmācību pie pacienta gultas, kā arī praktiskām apmācībām ar EKMO aprīkojumu.

Uzsverama sertificēta anesteziologa reanimatologa loma EKMO komandas veidošanā, jo šis veselības aprūpes speciālists ir tas, kurš nes vislielāko atbildību, kā arī iegulda lielāko darbu, ja salīdzina to ar citiem ārstiem, kā arī, ņemot vērā profesionālās kompetences, spēj nodrošināt gan EKMO komandas vadību, gan arī procesa gaitu no iniciācijas brīža līdz pacienta pārvešanai uz citu iestādes struktūrvienību.

 

5. Tehnoloģiskais nodrošinājums

EKMO metodes nodrošināšanai izmanto tikai Ārstniecībā izmantojamo medicīnas tehnoloģiju datu bāzē reģistrētas metodes un Latvijas tirgū likumīgi laistas un ekspluatācijā nodotas medicīniskās ierīces saskaņā ar to lietošanu nosakošo normatīvo aktu nosacījumiem un prasībām.

5.1. Ārstniecības līdzekļi un izmantojamie materiāli

Zāles, piemēram, heparīns; nātrija bikarbonāts, kalcija preparāti, diurētiķi, inotropie un vazotropie medikamenti, antibiotikas, protrombīna komplekss, fibrinogēna koncentrāts u.c.; kristaloīdu un koloīdu šķīdumi; asins preparāti, piemēram, eritrocītu masa, svaigi saldēta plazma, krioprecipitāts, trombocīti, albumīns u.c.

5.2. Specifiskās ierīces

  • EKMO aparāts;
  • speciāls gāzu maisītājs (pievada oksigenatoram skābekli un ogļskābo gāzi);
  • pacienta saldēšanas/ sildīšanas iekārta – kompresors;
  • sterilas vienreizlietojamās kontūras EKMO (oksigenators, līnijas, kaniles, centrifugālais sūknis);
  • pacienta monitors tiešā asins spiediena, venozā spiediena, elektrokardiogrammas, skābekļa piesātinājuma asinīs, pulmonālā spiediena, elpošanas rādītāju, pacienta ķermeņa temperatūras reģistrācijai;
  • portatīvā laboratorijas iekārta pacienta asins gāzu analizēšanai; ierīce pacienta asins gāzu nepārtrauktai analizēšanai;
  • portatīvā laboratorijas iekārta pacienta asins recēšanas sistēmas analizēšanai (aktivētais recēšanas laiks);
  • trombelastogrāfs (asins koagulācijas sistēmas izmeklējumi – TEG); asiņu autohemotransfūzijas un reinfūzijas iekārta;
  • individuālā apgaismošanas ierīce; transezo/transtorakālais ehokardiogrāfs, asinsvadu zonde, flovmetrs, rentgena iekārta ar kontrasta padevi;

5.3. Stacionārās ārstniecības iestādes telpas, kurās tiks lietota EKMO tehnoloģija, atbilst un ir aprīkotas atbilstoši normatīvajos aktos noteiktajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām.

 

VSIA “Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīca”
2022. gada 4. janvārī

 

Saskaņots ar SIA “Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca” 2022. gada 7. janvārī
Saskaņots ar Latvijas Ārstu biedrību 2022. gada 12. janvārī