Farmakovigilance

Ārstniecības personas, farmaceita ziņojums par zāļu blakusparādību

Apstiprinājuma vēstuli par ziņojuma saņemšanu Zāļu valsts aģentūra nosūtīs Jums pa e-pastu uz norādīto adresi. Pēc ziņojuma aizpildīšanas varēsiet to lejuplādēt PDF formātā. Ja aģentūrai būs nepieciešama papildinformācija par ziņojumu, jautāsim Jums to pa norādīto telefonu vai e-pastā.

Informācija par ziņotāju

Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi.

Informācija par pacientu

Dzimums
Lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu.
Lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos.
Lūgums norādīt, ja pacients hospitalizēts.

Zāles

Ziņojums tiek sniegts par*
Vakcīnas nosaukums*

Moderna Covid-19 vakcīnas nosaukums “Spikevax” (2021. gada 23. jūnijā apstiprināts Eiropas zāļu aģentūrā)
AstraZeneca Covid-19 vakcīnas nosaukums “Vaxzevria” (2021. gada 30. martā apstiprināts Eiropas zāļu aģentūrā)

Vakcīnas devas kārtas numurs*

Bioloģiskām zālēm svarīgi norādīt arī sērijas numuru.



 
 

Zāļu blakusparādības apraksts

Sekas
Vai zāļu blakusparādība izzuda
Vai zāles lietotas pirmo reizi mūžā
Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības
Vai zāļu lietošana pārtraukta blakusparādības dēļ
Vai blakusparādība radās nepareizas zāļu lietošanas, dozēšanas vai izsniegšanas dēļ

Papildinformācija

Piemēram:
1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;
2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;
3) cita, būtiska informācija.




Laukus, kas apzīmēti ar *, nepieciešams noteikti aizpildīt.