Šī forma paredzēta zāļu reģistrācijas apliecības īpašniekiem (vai to pilnvarotajām personām) paziņošanai par citam Eiropas Savienības dalībvalsts vai Eiropas Ekonomikas zonas valsts tirgum paredzēto iepakojumu zāļu izplatīšanas uzsākšanu Latvijas Republikas teritorijā saskaņā ar Ministru kabineta 2006. gada 17. janvāra noteikumu Nr. 57 "Noteikumi par zāļu marķēšanas kārtību un zāļu lietošanas instrukcijai izvirzāmajām prasībām" (turpmāk – Noteikumi Nr. 57) 6.1 apakšpunkta prasībām, gadījumos, kuros drīkst paziņot par šo zāļu izplatīšanu Zāļu valsts aģentūrai un izplatīt zāles bez atļaujas saņemšanas un zāļu pārpakošanas.
MK 57 6.2 Šo noteikumu 6.3. apakšpunkts tiek piemērots ne ilgāk kā trīs mēnešus pēc šo noteikumu 6.1 punktā minētā paziņojuma saņemšanas Zāļu valsts aģentūrā un attiecas uz vairumtirdzniecībā esošajām zālēm.
Kontaktinformācija tiks izmantota tikai gadījumā, ja būs nepieciešams precizēt iesniegtos datus vai pieprasīt papildu informāciju.
Laukus, kas apzīmēti ar *, nepieciešams noteikti aizpildīt.
Personas datu apstrādes paziņojums
Saskaņā ar Noteikumu Nr. 57 6.3 apakšpunktu zāļu reģistrācijas apliecības īpašnieks ir atbildīgs par to, ka zāļu ražotājs vai zāļu lieltirgotava nodrošina zāļu lietošanas instrukciju valsts valodā un marķējuma teksta tulkojuma pievienošanu attiecīgajā skaitā katra konkrētā zāļu sūtījuma zālēm, kas minētas šo noteikumu 6.2. un 6.3. apakšpunktā.